新冠疫苗到底要不要打?听听协和专家怎么说 原创 编辑部 协和医学杂志 今天 我刊已被“中国科技核心期刊”和“中国科学引文数据库”收录,点击上方 蓝色字体 关注~ 新\冠\病\毒 疫\苗\来\了 作者:曹 玮 审核:李太生 单位:北京协和医院感染内科 2020年在人类与新冠病毒的艰难角力中悄然而止。抗疫之年,环球同此凉热,几家欢喜几家愁。 随着又一个冬季的到来,很多国家和地区的疫情又见抬头之势,新冠病毒的传染性极强,而新冠肺炎疫情中病原识别和疫苗研发速度之快亦是前所未有的。 最近一两个月,有关疫苗进展的新闻不断在网站头条和各大报纸版面中出现,面对如此热议的新冠疫苗,作为普通百姓,我们到底要不要打呢? 哪些人适合? 哪些人不适合? 疫苗对人体是否安全? 接种后会有不良反应吗? …… 《协和医学杂志》特邀北京协和医院 感染内科 曹玮 副主任为您:一探究竟 ● 疫苗到底有多重要? 对很多传染病而言,疫苗确实是终止流行、实现群体免疫的关键手段。 人类在进化和发展的漫漫长途中,无时无刻不在与传染病作斗争,很多传染病都是通过接种疫苗才得以有效遏制的。 1980年5月,世界卫生组织宣布天花成为第一个在全球范围内根除的传染病,这一曾经肆虐了4个世纪、先后夺去3亿人性命的传染病之所以能够被根除,与天花牛痘疫苗的成功研制以及推广使用是密不可分的。 而在我国,从1978年开始启动并不断完善的“计划免疫”,对降低我国脊髓灰质炎、乙肝等传染病的发病率和流行率亦可谓功不可没。 ● 疫苗如何在人体内发挥作用? 疫苗的核心思想其实并不复杂。我们人体的免疫系统好像一支护卫人体安全的防卫部队,而各种病原微生物如细菌、病毒、真菌等就是企图入侵人体的敌人。每次机体应对外界病原微生物的过程都是防卫部队与敌人之间的一场战争。 而疫苗之于人体的作用,就相当于是军队打仗前的演习。简单来说,就是用经过处理或者特制的病原成分(疫苗)来刺激免疫系统,让我们的免疫部队熟悉敌人,培养出专业克敌的定向特种兵。 这样,当真正的敌人来袭时,有定向专业加持的特种兵就能迅速动员,发动免疫部队,杀敌于无形之中,从而避免或减轻疾病的发生。 ● 疫苗是如何研制出来的? 通常疫苗都是由经过处理或合成的病原成分制作而成。 例如,第一代疫苗往往利用经过减毒或灭活的病原体来刺激人体的免疫系统;第二代疫苗则在此基础上,利用基因工程人工合成最能激活机体免疫记忆的病原成分(通常为一些病原蛋白),其刺激应答的效率更高。 在这次疫情中,我们还听到了一些通过新方法研制出来的疫苗,包括重组病毒载体疫苗和核酸疫苗。前者是把刺激免疫的主要病原体片段放在另一种致病性很弱的病毒上(例如腺病毒),由载体病毒带着真正的目标进入人体来激活免疫系统。而核酸疫苗则是直接把编码病原成分的基因片段作为疫苗导入体内,让这颗种子利用人体的合成系统成为真正的病原蛋白,发挥免疫刺激作用。 不管采用哪种技术,成功研制的疫苗,其成分和强度都是被控制在一个刚刚好的水平,既能够起到演习训练机体免疫系统的作用,又不至于引起明显的临床症状。“过犹不及”,用来形容疫苗再恰当不过。 因此,研制出稳定有效的疫苗并不那么容易。大部分目前应用比较成熟的疫苗都属于第一代或第二代疫苗。在新冠肺炎疫情之前,重组载体疫苗和核酸疫苗都还没有大规模应用的先例。 ● 新冠疫苗的研发进展如何? 在这次新冠肺炎的大流行中,我国不仅在疫情防控中最先取得了阶段性胜利,在疫苗研发中的表现同样极其亮眼。 目前,我国共有5款疫苗进入III期临床研究,分别覆盖了不同的技术路线。而即将完成III期临床研究的两款疫苗,均采用的是灭活疫苗技术,与其他类型疫苗相比,其安全性和稳定性更好把握。 当然,既然是疫苗,最重要的是有效性,产生抗体应答通常是疫苗保护效力的表现之一。 从现有研究结果来看,这两款疫苗人体接种后产生新冠病毒相关抗体的能力很好,当然,这还不能完全等同于疫苗的有效性就很好。 大家可能在不止一个场合听到过,一款真正成熟的疫苗需要很长的研发周期。由于新冠病毒对人类社会的巨大挑战,目前国内外疫苗均是通过应急研发途径应急审批的,也正是由于新冠肺炎疫情流行时间尚短,各型疫苗的保护效力及其能够持续的时间都仍需更长时间的观察才能下结论。 终极问题: 新冠疫苗来了,到底要不要打? 哪些人适合? 哪些人不适合? 中国当前在全球属于新冠疫情的低流行区,除了境外输入病例外,本土病例属于散发状态,这与我国政府和人民在过去一年中的持续努力是分不开的。 在这种情况下,普通人群暴露的风险相对较低,通过有效佩戴口罩、勤洗手、避免聚集等措施完全能够实现日常预防,那么接种新冠疫苗的潜在获益就相对有限。 ▲适合人群:对于从事高风险行业如进口冷链、口岸检疫以及部分交通及医疗工作的人员,或有需要前往新冠高流行国家和地区的人群,紧急接种疫苗是有帮助的,这部分人群应在安排下有序接种。 值得注意的是,新冠疫苗和其他疫苗一样,接种后短期内可能会出现注射部位的酸痛、疲乏、肌痛、畏寒、发热等流感样症状。 ▲不适合人群:对于正处在发热、感染等疾病急性期、患免疫缺陷或免疫紊乱的人群以及部分慢性疾病人群,建议暂缓接种。对于12岁以下的儿童,需要等待进一步研究数据披露明确是否能够接种。 如已接种了流感疫苗,还能继续接种新冠疫苗吗? 理论上说,新冠疫苗与流感疫苗间应该不具有交叉反应,而且目前国内所有可及的新冠疫苗均为灭活疫苗,相对来说安全性也较好。 不过,对于新冠疫苗这个疫苗家族新成员,我们建议在接种时间上最好能与其他疫苗分开,相隔至少两周以上,以尽量减少非预期的相互影响,同时也需要密切观察接种后的反应。
2017-12-16 江苏省中医院杏林省中 “发物”是众多的食物中比较特别的一种,人们提起它,都不免心生警惕。 传说明太祖朱元璋当了皇帝以后,便加紧残害开国功臣。元帅徐达患了“发背”,最忌吃鹅肉,朱元璋却别有用心地赐徐肥鹅一只。因鹅为发物,易动火发疮,徐达明知其恶意,但又不敢违君之命,只好当场吃下。不久,徐达“发背”扩散而亡。 因此,“发物”不单纯是中医学中的一个概念,也是中国民间饮食习俗中值得研究的一个现象。 中医怎么认识发物呢? 从中医角度,所谓“发”,可以理解成“诱发、引发、助发”。 原本有慢性疾病的人,体内存有“伏邪”,如果吃了“发物”,就可能诱发原有的慢性病,导致疾病反复发作。 而如果体内没有“伏邪”,身体健康,根据自己的体质适量吃些“发物”则是无害的。 常见发物有哪些 发热之物 指使人体产生火热性现象的食物,如葱、姜、韭菜、胡椒、羊肉、狗肉等温热、辛辣易助热上火的食物。 这类发物对于热性体质、阴虚火旺者不适合吃;对于结核病患者及伤口有炎症的人也不适合;发热口渴、大便秘结之人不宜食用。 但对于寒性体质(即阳虚体质)者来说,吃这些发热的食物往往有驱寒益阳的作用,有助于驱除体内的寒气。 发风之物 如海鲜、鱼、虾、蟹、鸡蛋、香椿芽鹅、等易使人生风、疾病扩散、加重皮肤病变(如荨麻疹、湿疹、丹毒、疮痈疔疖等)的食物。 患有荨麻疹、湿疹、中风等疾病,或患有过敏疾病者不宜食用。另外,海鲜对于痛风患者来说是发物,容易诱发疾病。 不过,虾等海鲜对于不过敏的人来说,因其富含优质蛋白质,是良好的营养物质。 湿热之物 指影响脾的运化,助湿化热的食物,如饴糖、糯米、猪肉等。对于脾胃虚弱、痰湿体质等人群,湿热发物都不适宜多吃。患有湿热、黄疸、痢疾等疾病者应忌食。 中医讲“甘能令人中满” “膏粱厚味,足生大丁”,甜食会影响脾胃功能,油腻易生湿热,而产生疔疮。 痰湿体质的人一般比较胖,容易困倦,舌苔多白腻。因为这种湿热之类的发物较难消化,多食容易引起湿滞,引发脾胃不适和其他症状。 但是,湿热发物并非绝对不好,例如糯米对于中气不足的虚弱人群有一定补益作用。 发冷积之物 是指具有寒凉的特性,容易损伤人体阳气,导致脾胃、心肺、肝肾等脏腑阴寒加重而导致泄泻、冷痛、咳嗽、胸痹等病症,如西瓜、柿子、冰糕、冬瓜、四季豆、莴笋、柿子等食品。 一般脾胃虚寒、寒症体质等人群不宜多吃。但是对于实热体质的人群,冷积发物是比较好的降火良方,尤其在夏季,但是也不宜多吃,以免过度伤阳。 发燥之物(干燥综合征不能食用) 可使人体产生干燥津液不足的食物,既具有火热的性质、又具有伤津液的特征,如炒干果中炒板栗、炒花生、炒瓜子等。 动血之物 能伤络动血的食物如胡椒、辣椒、桂圆、羊肉、狗肉、白酒等。 此类食物多具温热性质,易迫血外出,如血热上冲的衄血、吐血、咯血,或血热下注的痔疮、月经过多、血尿等。 一般对于各种出血性疾病,如崩漏带下、月经过多等病症的患者不适合食用。 虽说吃山楂开胃,但生山楂开胃活血,可诱发流产,所以妊娠期间山楂就是动血发物。 不过,这些食物有非常好的通经活络、活血化瘀的疗效,可用于防治血瘀型头痛、肩周炎及部分种类的风湿性疾病。 滞气之物 如豆类、薯类、油腻食品、油糕、荞面、莜面、芡实、莲子、芋头、红薯等,这类发物有滞涩阻气的作用,不易消化会导致气机阻滞不畅,产生胃胀、腹胀。 特别是对于脾胃虚弱者,容易引起消化不良、腹胀、没胃口等症状。 不过,这些食物不少都有固肾涩精、补脾止泄的功效。对于脾虚型腹泻或者肾虚早泄的人群有一定食疗效果。 光敏性食物(狼疮病人不能食用) 如莴苣、茴香、苋菜、荠菜、香菜等。南京市中西医结合医院皮肤科主治中医师刘明珠介绍说,光敏性食物指那些容易引起日光性皮炎的食物。 这些食物不大量食用不会出现不良反应,但过敏体质人群要少吃。 发物的范围其实很广泛,几乎涉及大家日常饮食的方方面面。 与其对发物警惕,不如好好认识发物,正确吃发物。 因为只要懂得如何结合自己的证型吃“发物”,一样能达到养生防病的功效。
男性痛风患者生育期如何用药 转自中国风湿病公众论坛2018-08-09 痛风是一种古老的疾病,主要因嘌呤代谢异常所致,常见于青年男性。青年男性作为痛风患者人群的“主力军”,在生育方面往往存在需求,所以很多男性患者询问:打算要孩子,该如何用药? 一、急性发作期用药 痛风急性发作期的治疗主要以抗炎镇痛为主,所以符合这一理念的药物主要包括非甾体抗炎药、秋水仙碱和糖皮质激素三种一线用药,此外生物制剂和外用镇痛药膏也可用于痛风急性发作治疗。 1.非甾体抗炎药:即老百姓所谓的止疼药,包括扶他林、布洛芬、乐松、安康信、西乐葆和美洛昔康等。在美国FDA妊娠期用药分类中属于B类,即动物实验证实对胎儿无害,但人体试验证据不充分。有动物实验证实,西乐葆不影响性激素分泌和生精过程,但缺乏此类药物对男性生育影响的在体研究,所以参考女性妊娠期用药原则,推荐男性备孕期间可服用最低有效剂量的非甾体抗炎药。因此,乳膏形式的外用止疼药也是可以使用的。 2.秋水仙碱:是一种生物碱,主要是通过与粒细胞的微管蛋白结合,干扰微管的形成,同时抑制中性粒细胞、单核细胞释放白三烯B4、糖蛋白化学趋化因子及白介素-1等炎症因子的生成,共同达到抑制炎性粒细胞的变形和趋化运动,从而发挥抗急性炎症作用。它是痛风急性发作的特效药,也是2012年ACR指南推荐用于降尿酸过程中预防痛风再次发作的首选用药。虽在美国FDA妊娠期用药分类中属于D类,但有部分研究提示秋水仙碱的应用对于男女生育能力无明确的负面影响,所以男性痛风患者备孕期间可使用此药,但推荐每天三次,每次一片的小剂量治疗方案。 3.糖皮质激素:即老百姓说的激素类药,常用于不能耐受非甾类抗炎药、秋水仙碱或存在消化性溃疡、或有肝肾功能不全等禁忌时使用。部分单关节受累的患者还可以接受长效糖皮质激素的关节腔注射治疗。在美国FDA妊娠期用药分类中属于B类(短效:泼尼松、美卓乐)和C类(长效:地塞米松),目前尚缺乏糖皮质激素对男性生育影响的直接相关证据,所以可以推荐男性痛风患者备孕期间可使用最低有效剂量的短效剂型糖皮质激素。 4.生物制剂:可用于治疗难治性痛风患者无法控制发作时。多项研究提示肿瘤坏死因子α抑制剂的治疗不影响男性生育,推荐男性患者备孕期间可使用肿瘤坏死因子α抑制剂(恩利/类克/修美乐)。 二、稳定期用药 痛风稳定期间,除了低嘌呤饮食多饮水以外,还需要使用药物针对高尿酸血症进行治疗,最常用的就是降尿酸药物包括促进尿酸排泄的药物和抑制尿酸合成的药物。 1.促进尿酸排泄药: (1)苯溴马隆,通过抑制肾小管重吸收尿酸来降低血中的尿酸水平,迄今仍缺乏有关苯溴马隆对于男性生育及妊娠结局影响的报道,所以安全起见,推荐计划怀孕前3月停用药物。 (2)碳酸氢钠:俗称小苏打,可通过碱化尿液来促进尿酸排泄。正常情况下,男性附睾内是酸性环境,含有碳酸氢根的浓度很低,以保证正常的生精过程。而女性子宫和输卵管内是碱性环境,含有高浓度的碳酸氢根,为精子获能和正常受精提供了保证。虽然目前缺乏长期服用碳酸氢钠会对男性生育造成影响的证据,但理论上大剂量服用碳酸氢钠可干扰附睾内的酸性微环境,从而影响生精过程,所以还是建议男性备孕期间不使用此药,以保证精子的高质量。 2.抑制尿酸合成药: (1)别嘌呤醇:通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性来抑制尿酸的合成,在美国FDA妊娠期用药分类中属于C类,迄今为止仍缺乏直接相关的动物/人体试验数据,仅有动物研究提示,缺血再灌注前后各一次200mg/kg别嘌呤醇可抑制大鼠生殖细胞的凋亡,同时改善精子发生。但女性妊娠期服用此药可引起胎儿畸形,所以安全起见,建议计划怀孕前应至少停别嘌呤醇3个月。 (2)非布司他:作用机制与别嘌呤醇相同,但缺乏有关此药物对于男性生育影响的报道,所以安全起见,推荐计划怀孕前3个月停用药。 综上所述,青年男性的痛风患者备孕期间突发痛风急性发作是可以使用药物的,但是病情稳定期应规律停用降尿酸药才能计划备孕。不过庆幸的是,痛风是一种发作性疾病,最痛苦的症状出现在急性发作期,平素不发作时,患者基本不会感到任何的不适症状,只要在备孕期间把握住低嘌呤饮食,多饮水,注意休息,适度锻炼的原则,相信大部分青年男性患者均会顺利度过这一特殊时期。
抗痛风药物可以控制病情、减轻症状、预防或者减少发作,但俗话说“是药三分毒”,人们都不想做“药罐子”,那到底痛风能否停药?下面予以解答。抗痛风药具体可以分两类:一类是控制关节症状的药物,一类是控制高尿酸血症的药物。前者的代表药物有秋水仙碱、非甾体抗炎药和激素,后者包括非布司他、苯溴马隆、别嘌呤醇等。无症状高尿酸血症比痛风的患病率要高很多,但临床上因为没有关节症状,所以很容易漏诊。对于这类患者最重要的是采取饮食控制,荟萃分析显示饮食治疗大约可以降低10%~18%的高尿酸血症或使其降低70~90μmol/L。对于急性发作的痛风性关节炎,关节红、肿、热、痛明显,首要任务是缓解症状,应该尽早使用秋水仙碱或者非甾体抗炎药、甚至激素,直到炎症完全消退,不能过早停药,以免诱使症状加重。那么降尿酸治疗的时机是什么?降尿酸药物能否停用呢?对于关节炎在一年之内反复发作的患者应该给予降尿酸药物治疗,对于一年中发作≥2次的患者降尿酸药是经济的,而对于有痛风石者更应该采取降尿酸药治疗。2019年中国高尿酸血症与痛风诊疗指南指出:高尿酸血症与痛风患者碱化尿液的方法和控制目标。建议当高尿酸血症与痛风患者晨尿pH值<6.0,尤其是正在服用促尿酸排泄药物时,定期监测晨尿pH值。pH值<6.0时,建议服用枸橼酸制剂(如友来特颗粒剂)、碳酸氢钠碱化尿液,使晨尿pH值维持在6.2~6.9,以降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解。友来特相对于碳酸氢钠有一定优势,可以及时调节尿液PH值(内附PH试纸、方便患者自己监测),友来特更适合有高血压、肾结石的患者长期服用。研究发现,持续的进行降尿酸治疗比间断服药更能有效控制痛风发作,并且在血尿酸达标后应持续使用、逐渐减量,定期监测血尿酸。
V部分 IV型狼疮性肾炎或IV/V型伴细胞新月体形成狼疮性肾炎诱导治疗的建议专业小组委员会推荐对于此种类型的狼疮性肾炎的诱导治疗应用环磷酰胺或骁悉联合高剂量静脉糖皮质激素冲击和初始高剂量糖皮质激素1mg/kg/d口服(表2)。为了达到指南推荐的目的,肾活检标本出现任一新月体都认为是新月体型狼疮性肾炎。最近,专家们支持对于细胞新月体型狼疮性肾炎应用高剂量静脉环磷酰胺。一般来讲,新月体的形成预示即使采取合适的治疗预后也不佳。一项最近在中国进行的回顾性研究显示在IV型新月体型LN中骁悉(1g一天两次)至少和高剂量的环磷酰胺一样有效。前瞻性,国际化研究或北美进行的试验在这部分病人中没有提示。妊娠妇女的新月体型LN的治疗推荐将在X部分阐述。VI 部分 V型单纯型膜性肾病LN诱导治疗的建议专业小组委员会推荐肾病综合征范围蛋白尿的单纯型V型LN初始治疗为泼尼松(0.5mg/kg/d)联合MMF 2-3g/日(证据级别A)(表3)。在对V型LN的回顾性分析显示MMF 2-3g/d口服联合泼尼松顿服(平均27mg/d)治疗6个月与静脉环磷酰胺(0.5-1mg/kg/月静脉注射,连用6个月)联合口服泼尼松疗效类似,在治疗6个月后0-30%病人存在肾病综合征水平蛋白尿。其他关于膜性肾病的治疗方案也被报道,然而,专业小组委员会对这些治疗的推荐并未达成一致意见。例如,在一个前瞻性的试验中,3个治疗组被对比:隔日一次泼尼松(40mg/m2 隔日一次口服)8周后减量,一年内减至10mg/m2或隔日一次泼尼松联合静脉环磷酰胺500-1000mg/m2每2月一次共6次,或隔日一次泼尼松联合环孢素5mg/kg共11月。单独应用泼尼松组27%获得缓解,接受环磷酰胺治疗组60%获得缓解,接受3-12个月环孢素治疗83%获得缓解。在第一年治疗后(随访期36个月),环磷酰胺组肾脏复发明显低于环孢素组。VII部分 对诱导治疗有效的患者的维持性治疗专业小组委员会推荐硫唑嘌呤或骁悉作为维持性治疗。2个最近的前瞻性试验研究了LN诱导治疗后的维持治疗。在较大范围的研究中,其中包括美国、西欧、中国、阿根廷和墨西哥,病人应用6个月高剂量的环磷酰胺或骁悉缓解后被随机分组,应用硫唑嘌呤2mg/kg/d或MMF 2g/日。泼尼松最大剂量10mg.在超过3年的随访,骁悉治疗失败比硫唑嘌呤要好(失败终点包括死亡、终末期肾脏病、血清肌酐上升1倍、肾病复发),并在复合得分的每个单元数据要好。硫唑嘌呤严重副作用比骁悉出现的多,在西欧和南欧进行较小的研究中,所有病人接受小剂量的环磷酰胺,不管初始治疗反应如何,维持治疗随机分为硫唑嘌呤组,目标剂量2mg/Kg/d或MMF组,目标剂量2g/d.。在4年的随访时间里两组预后没有任何有意义的差别,包括死亡,肾脏病复发,终末期肾脏病,及血肌酐上升2倍以上。专业小组委员会对于维持治疗阶段减药方案并没有提议,目前为止,也没有足够的数据来指导临床医生对硫唑嘌呤或骁悉如何减量或停药。Ⅷ部分 诱导失败患者更换治疗方案的推荐对于那些6个月治疗失败(基于临床医师的判断)的患者,委员会建议进行CYC与MMF之间的转换,同时给予IV中建议的激素冲击治疗3天(证据级别C)【图2】。环磷酰胺低剂量或高剂量均可用于IV中提到的白种人群。但有证据显示上述方案治疗有效性的证据强度不如诱导缓解方案。委员会还提到对于6个月诱导治疗肾炎失败或恶化以及环磷酰胺与AZA治疗方案的可转换使用(证据级别C)。在本次讨论中委员会未对神经钙蛋白抑制剂的使用达成共识。然而,有证据认为神经钙蛋白抑制剂可作为难治性狼疮性肾炎诱导药物,并显示其治疗的有效性。 非盲法实验认为狼疮性肾炎对利妥昔单抗的治疗存在反应。然而在前瞻、随机及安慰剂对照的实验中显示,治疗1年后利妥昔单抗和安慰剂之间并无显著差异(以MMF和糖皮质激素为基础治疗)。开放的及新近的前瞻性临床研究的证据支持可使用环孢菌素和他克莫司治疗LN;进一步的前瞻性临床实验正在进行。最近的一个临床研究显示他克莫司治疗狼疮性肾炎,6个月完全或部分缓解的疗效与高剂量的环磷酰胺(IV)相当。在另一项进行了长达4年的临床研究显示,接受维持治疗的患者中,使用环孢菌素或硫唑嘌呤在防止狼疮性肾炎复发方面疗效相似。如果患者接受3个月的糖皮质激素加环磷酰胺或骁悉治疗后病情加重,专家委员会建议临床医生可选用已讨论过的任何一种方案(证据级别C)。尽管有关骁悉与神经钙蛋白抑制剂以及利妥昔单抗与骁悉的联合方案已在研究中,并有可能用于使用推荐诱导治疗失败的患者。但其证据强度不足,且难以成为本次讨论议题。新近被FDA获准治疗SLE的贝利木单抗并未在狼疮性肾炎的治疗进行研究。活动性系统性红斑狼疮患者接受IV中贝利木单抗或安慰剂治疗,另外同时接受糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。治疗52周后,贝利木单抗(10mg/kg/month)组患者的缓解比例显著高于安慰剂组。尽管设计中未对狼疮性肾炎做出评价,大约14-18%的患者24小时尿蛋白基线水平大于2g。在事后的分析中贝利木单抗(10mg/kg/month)组治疗53周后尿蛋白(P< 0.0631)及肾脏病发作均有缓解倾向(P< 0.03)。FDA建议该药应用于那些具有活动性病变的系统性红斑狼疮患者,而无论先前使用过何种方案。Ⅸ部分 确认SLE患者中血管性病变及肾脏异常系统性红斑狼疮患者肾脏组织中可存在多种类型的血管性病变,包括血管炎、纤维性坏死引起小动脉的狭窄(“温和的”血管病变)、血栓性微血管病以及肾静脉的血栓。总之,血管炎是上述狼疮性肾炎中最常见的病变。温和的血管病变与高血压显著相关,系统性红斑狼疮与高血压谁先谁后并不清楚。TMA与TTP相关,专家委员会推荐针对TMA的治疗首选血浆置换。Ⅹ部分 妊娠患者的狼疮性肾炎的管理专家委员会推荐了几种管理妊娠女性的狼疮患者的方法(证据级别C)【图4】。狼疮前期的患者如无系统性或肾脏疾病活动的证据,则没有必要给予针对肾炎的治疗。那些具有轻度系统性活动病变的患者给予羟氯喹治疗;该方案可减轻妊娠患者的狼疮活动。如果出现临床上的肾炎活动或重要肾外病变的活动,临床医生则可给予必要剂量的糖皮质激素控制病情,必要时可增加硫唑嘌呤。高剂量的糖皮质激素治疗可使母亲出现并发症的风险增加如高血压和糖尿病。骁悉、环磷酰胺以及甲氨蝶呤应禁止使用,因这些药物可增加胎儿的畸形率。尽管硫唑嘌呤被列入D类药物应用于妊娠患者,且交叉设计分析显示该药导致胎儿异常的危险性较低,其在妊娠患者的使用剂量不应超过2 mg/kg。对于那些出现持续性肾炎活动,且具有明确或可疑的Ⅲ或Ⅳ型伴有新月体的患者,可考虑28周后分娩以获得能活胎儿。Ⅺ 部分 狼疮性肾炎活动的检测专家委员会已在表3中列出狼疮检测的建议,该建议由专家表决产生(证据级别C)。有关治疗狼疮性肾炎的药物及生物制剂的检测已在别处提及【参考文献76】讨论该报告改进了评价指南的方法学,描述ACR指南建议,即狼疮性肾炎的定义、治疗及检测。以往的指南多是给予大体的治疗原则,而该指南则更加关注肾炎病变,包括早期患者非常规药物的使用。指南中包含了使用骁悉、糖皮质激素、利妥昔单抗等药物的实验数据,同时也阐明特殊情况下药物使用情况,如妊娠患者。该报告的局限之处在于没有就缓解、复发及有效的定义达成一致。本次报告的数据并未给出有关激素使用剂量及免疫抑制剂减量策略。尽管一些新的治疗方法已在SLE患者的治疗中使用,但这些方法对于狼疮性肾炎的治疗数据尚未发表。而这些方面仍需积极的研究以提高狼疮性肾炎的治疗效果,同时也有助于将来更新指南。肾炎仍然是系统性狼疮的严重并发症之一,系统性狼疮患者人数在1982至1995年间逐年增加,直至2004年进展至终末期肾衰的发生率仍未出现衰减迹象。虽然新的治疗方法得到应用,但疗效仍不尽人意。在美国南部及非洲裔美国人中年轻人其标化后的终末期肾衰发生率仍居高不下。我们寄希望于学会制定指南以降低这种趋势。且能更好地评价那些接受指南推荐治疗方案的患者是否尽可能少的发展至终末期肾衰。鉴于狼疮性肾炎有一个近乎致死性的预后,所以我们还有很长的路要走。有了这些指南推荐,我们将为提高疗效并减少发病率和死亡率而继续奋斗。
III. 辅助治疗专家组推荐所有伴有肾炎的SLE患者,除非有禁忌症,都需使用羟氯喹作基础治疗(证据等级C)。这个结论是基于一个前瞻性研究(17),该研究显示与那些改用安慰剂的SLE患者相比,持续使用羟氯喹具有较低的复发率;最近的横断面和前瞻性研究资料(18,19)也显示接受羟氯喹治疗的SLE患者,可显著降低疾病进展,包括肾脏病变。另外,使用羟氯喹可降低SLE的血栓相关事件(20,21)。所有24小时尿蛋白定量超过0.5克(或相当程度的的即时尿蛋白/肌酐比值)的狼疮肾炎患者需使用可降低肾小球内压力的RAS拮抗剂(非糖尿病肾病,证据等级A)。在非糖尿病肾病患者,使用ACEI或ARB类药物可使尿蛋白水平降低30%左右,并显著延缓血肌酐水平的升高及进展到ESRD的时间(22)。这类药物禁用于妊娠患者。对联合应用ACEI/ARB的治疗充满争议。在保护CKD患者肾功能方面,ACEI或ARB治疗优于单用钙拮抗剂和利尿剂(24)。专家组推荐密切关注高血压的控制,目标为<=130/80 mm Hg(非糖尿病肾病,证据等级A)。推荐目标是基于前瞻性研究及meta-分析。这些资料表明与更高血压目标或控制不佳相比,此目标与延缓肾病进展密切相关。专家组也推荐对伴有低密度脂蛋白>100 mg/dl的患者使用他汀类药物治疗(证据等级C)(25)。注意当肾小球滤过率<60 ml/minute/1.73 m2 (相当于血肌酐水平>1.5 mg/dl 或133umol/L)是动脉粥样硬化进展的危险因素(22)。SLE本身也是动脉粥样硬化进展的非独立危险因素(26)最后,专家组推荐有活动性或曾患狼疮肾炎的育龄期妇女需咨询与疾病及治疗有关的妊娠风险。(证据等级C)IV:关于ISN 分级III/IV狼疮性肾炎病人的诱导缓解治疗的建议任务小组(The task force panel)建议吗替麦考酚酯(MMF)(每日口服总量2—3g)或静脉环磷酰胺联合糖皮质激素(A级证据)(图2)。基于最近高质量的荟萃分析和专家意见,吗替麦考酚酯和环磷酰胺被认为是同等的。MMF的长期研究不如CYC的长期研究那样多;数据显示MMF每日总剂量3g总共6个月的诱导疗法后低剂量MMF维持3年显示良好的效果。在现今为止的人种研究里MMF有相似的疗效(白种人,亚洲人,非裔美国人,拉丁/西班牙美国人)。Aspreva狼疮管理研究(ALMS)比较狼疮性肾炎对MMF加糖皮质激素的反应的试验在白人、亚洲人和其他人种(主要是非裔美国人和拉美裔人)中疗效相似。任务小组建议与非亚裔人相比亚裔人产生相似的疗效需要MMF的剂量要低(C级证据)。因此内科医生对非亚裔应以每日3g的最高剂量为目标,而亚裔人则为每日2g。最近一项研究表明台湾人低剂量治疗产生了很好的反应。有证据显示患狼疮性肾炎的非裔美国人和拉美裔人对静脉环磷酰胺的疗效不如白种人或亚裔人好。对于非裔美国人或拉美裔人MMF/霉酚酸(MPA)可能是诱导缓解的首先选择的方案。MMF具体剂量要视临床情况而定:分级III/IV级而无细胞性新月体形成以及无蛋白尿、血肌酐水平稳定的无法获得肾脏病理的病人,任务小组认为每日总剂量2g和3g都可以接受,而对于分级III/IV级、有细胞性新月体的病人和有蛋白尿、肌酐最近显著升高的患者,每日总剂量3g更有益。有证据显示MPA和保有肠衣的麦考酚酯钠相较于MMF产生恶心和腹泻的可能性更小,但这也存在争议,并且精确的等同剂量尚未确定。使用其他MMF制剂的研究正在进行中。核心研究专家组(The Core Expert Panel)推荐MMF和MPA在狼疮性肾炎诱导缓解方面似乎是等同的,每日总剂量1440—2160mg的MPA约等于每日总剂量2000—3000mg的MMF。一些研究者建议应测量MMF的活性代谢物MPA的血清峰浓度(一个剂量后1小时)和谷浓度,并指导SLE的治疗。然而现在还没有足够的数据对监测血药水平的监测提出建议。任务小组(The task force panel)推荐2中静脉环磷酰胺的方案:1)低剂量“欧洲-狼疮”环磷酰胺法(每2周一次静脉注射500mg,总共6次),而后每日口服硫唑嘌呤(AZA)或每日口服MMF维持(B级证据),2)高剂量环磷酰胺(每月1次静脉注射500—1000mg/m2,总共6次),MMF或AZA维持治疗(A级证据)(图2)。先前的研究显示30个月的高剂量静脉环磷酰胺(“国际健康机构”方案),即开始每月1次总共6次,然后每季度1次总共2年,在预防肾脏病爆发方面较6个月短疗程法更有效。然而,现今更多的大于3—6个月的方案加上AZA或MMF维持显示了良好的远期疗效。有限的比较每日口服环磷酰胺和高剂量静脉注射疗法的前瞻性试验显示相似的疗效和毒性。如果用环磷酰胺治疗,核心研究专家组(The Core Expert Panel)推荐对有西欧或南欧血统北京的白种人使用低剂量“欧洲—狼疮”静脉环磷酰胺(B级证据)。欧洲研究的病人中,在疗效方面低剂量和高剂量是等同的,低剂量组发生严重感染的几率小。低剂量和高剂量方案尚未在非白种人的种族中做过比较。十年的随访对比低剂量和高剂量方案显示在狼疮性肾炎的爆发、终末期肾脏病和血肌酐的倍增发生率相似。任务小组(The task force panel)推荐大剂量静脉激素冲击(Pulse IV glucocorticoids)(每日500—1000mg甲强龙3次)联合免疫抑制剂疗法,而后每日口服激素(0.5–1 mg/kg/d),然后逐渐减量至最小必须量来控制疾病(C级证据)。基于专家意见推荐初始用大剂量激素冲击诱导缓解治疗;最近一些前瞻性研究已经在初始治疗时应用大剂量激素冲击(750mg/d甲强龙×3),而另外一些则没有用甲强龙冲击。目前没有足够的数据来提供一个具体的激素减量方法,因为肾炎和肾外表现个体差异很大。关于每月应用甲强龙和每月静脉环磷酰胺的疗效没有一致的结果。一个长期的随访研究提示联合每月静脉甲强龙和静脉环磷酰胺比单独静脉环磷酰胺有益。虽然AZA被用来治疗狼疮性肾炎,任务小组(The task force panel)并未推荐其作为诱导缓解治疗的首选用药。在一项研究中显示AZA诱导缓解疗效不如环磷酰胺联合标准剂量的糖皮质激素。长期(1—5年的治疗)来看,在预防狼疮性肾炎爆发AZA作为诱导缓解及维持用药疗效不如环磷酰胺诱导,环磷酰胺在延缓慢性肾脏病理损害进展。专业组推荐大多数病人在环磷酰胺或MMF诱导缓解治疗后随访6个月再作出治疗方案的调整而不是调整糖皮质激素剂量,除非有明确证据表明病情加重3月(蛋白尿或血肌酐升高50%或更多;A级证据)。最近的一项研究回顾性地分析了一项高质量的研究显示环磷酰胺或MMF诱导缓解治疗8周后,蛋白尿减少25%和/或C3和/或C4血清水平正常化的狼疮性肾炎病人显示肾脏较好的反应。相似地,治疗后6个月血清肌酐和蛋白尿减少至1g/24h提示远期预后良好。大约有严重狼疮性肾炎的50%的SLE病人显示MMF或环磷酰胺治疗6个月后肾脏病指标明确好转,对治疗有反应的比例在12—24个月的治疗中增至了65—80%。在年轻的患有狼疮性肾炎的SLE患者中生育问题常受到关注。在一次讨论中,任务小组(Thetask force panel)对那些希望保留生育能力的病人推荐MMF优于环磷酰胺,因为高剂量环磷酰胺会导致男性和女性永久的不育(性腺毒性A级证据)。在一项研究中,用高剂量环磷酰胺(每月500—1000mg/m2静脉×6月,其中一些每季度治疗一次再治疗18个月)患有狼疮性肾炎的女性发展成与年龄相关的永久的闭经:<25岁有12%发生,<30岁有27%,≥31有62%。此外,当女性年龄>25岁用大剂量环磷酰胺治疗6个月后(累积量4.4—10g),有17%的病人发生持续性闭经,而额外每一季度的治疗组有64%发生。因此,6个月高剂量静脉环磷酰胺与10%年轻女性持续不育有关,在年龄更大的女性中比例更大。6个月的环磷酰胺加上每季度1个剂量的治疗,发生不育的比例更高。在欧洲—狼疮狼疮性肾炎试验中,4.5%病人在低剂量时(环磷酰胺500 mg 静脉每 2周×6,累积量3g)发生绝经,而高剂量组有4.3%发生。以500mg/m2开始的高剂量,根据WBC最低基数向上调整剂量,并每月1次×6。任务小组(Thetask force panel)对接受环磷酰胺治疗的SLE患者是否应用亮丙瑞林作为保护生育力的方法还没有已知结果。他们也观察到MMF可致畸(美国FDA D级)。因此,内科医生在开MMF或MPA处方前应确定患者没有怀孕,并且应停药至少6周才能尝试怀孕。
美国风湿病学会(ACR)发布了狼疮性肾炎(LN)筛查、治疗和管理的首个指南。指南发表在2012年6月一期的《关节炎护理与研究》(Arthritis Care & Research)杂志,最初是在2011年ACR年会上提出的。本指南的主要作者、洛杉矶加州大学医学院医学教授、风湿病科主任Bevra H. Hahn博士,2012年狼疮性肾炎指南是一个重大的进步,因为该指南阐释了LN的总体治疗,而不只是短期治疗。引言:在美国大约有35%的成人系统性红斑狼疮患者在确诊时即有LN的临床表现,大约有50%-60%的系统性红斑狼疮患者在10年内发展成为LN,高达30%的LN病例在诊断15年内进展为终末期肾脏疾病。LN显著减少了系统性红斑狼疮患者的10年生存率(由92%下降至88%)。肾功能损害仍然是系统性红斑狼疮患者死亡率最重要的预测因素。方法:通过任务小组、工作组、核心研究专家组三级组成协作团队,系统广泛地讨论研究1966年以来有关LN的各种RCT临床试验、荟萃分析及专家共识,经过多级多次投票讨论,最后制定出11条推荐意见:I 狼疮肾炎的定义按推荐要求,狼疮肾炎的定义为临床和实验室表现符合ACR标准(持续蛋白尿>0.5g/天或尿试纸检测超过3+,和/或细胞管型包括红细胞管型[RBCs],血红蛋白、颗粒、管状或混合型)一篇关于ACR标准的综述推荐用即时尿蛋白/肌酐比值>0.5能代替24小时尿蛋白测定,用尿沉渣阳性代替细胞管型(>5个红细胞/高倍视野,不伴感染时>5个白细胞/高倍视野,或细胞管型仅为红细胞或白细胞管型)(1)。一个附加的也许是最好的标准是肾活检标本证实免疫复合物介导的肾小球肾炎符合狼疮肾炎表现。最后,为了这些推荐的实行,核心执行小组同意狼疮肾炎的诊断必须在风湿病学家或肾病学家的看来是合适的。II肾活检和组织学专责小组推荐所有的具有狼疮肾炎活动证据及未治疗的患者需进行过肾活检(除非有强烈反指征),以按照目前ISN/RPS分型对肾小球病变进行分型(证据等级C)(13,14)(表1)。另外,活检还可以对疾病的活动度、慢性化程度及小管和血管病变进行评估。最后,活检可鉴别其他额外的或替代的肾脏疾病,比如与用药、低血容量或低血压有关的肾小管坏死。对具有表2中特征的患者高度推荐进行肾活检。专责小组推荐治疗在很大程度上要基于ISN/RPS LN分型(13–15)。因此,以下推荐是根据狼疮肾炎组织学分型而提出的。专责小组同意I型(免疫荧光显示轻微系膜免疫复合物沉积,光镜正常)和II型(光镜下系膜区细胞增多或基质增宽,伴免疫荧光检测示免疫复合物沉积局限在系膜区)通常不必用免疫抑制剂治疗(证据等级C)。通常,III型(内皮下免疫复合物沉积,<50%小球出现增生改变国内好象倾向于说成是累及)和IV型(内皮下免疫复合物沉积,>=50%小球出现增生性改变)需要用糖皮质激素和免疫抑制剂积极治疗。当V型(上皮下免疫复合物沉积,肾小球毛细血管基膜增厚)同时存在III或IV型改变时需和III或IV型一样治疗。单纯V型(纯膜性狼疮肾炎)会出现某些不同,正如在下面第VI部分所述。组织学分型为VI型(>=90%肾小球硬化)通常建议准备肾脏替代治疗,而不是应用免疫抑制剂治疗。A和C指病变表现为活动或慢性的;慢性变程度越高,肾炎对免疫抑制治疗的反应的可能性就越小(15,16)。然而,到目前为止发表的LN试验中,A或C分类不在入选标准之中,因此,在推荐中未予考虑。
中药颗粒治疗原发性急性痛风性关节炎的临床研究:以中医理论为指导,选取具有清热祛湿、活血化瘀功效的中药,用于急性痛风性关节炎“风湿郁热证”的治疗。目的:评价中药治疗急性痛风性关节炎风湿郁热证的临床疗效和安全性。方法:将入组222例患者随机分为两组,在基础治疗的同时,治疗组给予中药颗粒,对照组给予安慰剂,疗程7天。结果:中药组临床控制率为32.4%、显效率33.8%、总有效率66.2%,优于安慰剂对照组的10.8%、21.6%、34.2%,经检验二组比率差异有高度统计学意义(P值均<0.01)。结论:中药颗粒在缓解关节疼痛症状、改善临床体征等多方面具有较好的作用,无明显毒副作用。表明在急性痛风性关节炎“风湿郁热证”的治疗中具有一定的应用价值,体现了中医辨证论治的优势。
南京中医药大学博士生导师钱先教授,投身医学事业逾三十年,提倡衷中参西,重视四诊,精于用药,在中医药治疗风湿病尤其是硬皮病和干燥综合征方面积累了丰富的科研和临床经验。笔者有幸随钱师学习,获益匪浅,现择其临床验案2 例介绍如下:一、补肺清瘀用治皮痹(硬皮病)患者女性,36岁,因“皮肤发硬一年,加重三月余”入院。患者于2005年冬天无明显诱因下出现双手皮肤紧绷,握拳困难。2006年上肢皮肤发硬,手臂不能伸直。刻下:四肢皮肤紧绷感,不能用手捏起,周身乏力,面色无华,气短、纳差,夜寐一般,小便清,舌质紫暗,脉细。查体:心肺听诊(-)。指端皮肤漫肿变硬,不能用手捏起,皮纹消失,指端发绀。辅助检查:免疫八项:IgG:16.20g/l, RF:86.00U/ml,ANA抗体谱:抗Scl-70(+)。抗核抗体定量>500u/mL。西医诊断:硬皮病,中医辨病辨证为皮痹之肺虚血瘀证,治以补肺清瘀、温经通脉,以补肺汤化裁:党参30g、黄芪30g、当归12g、山药12g、五味子10g、丹参20g、凌霄花15g、桃仁10g、红花10g、桂枝10g、全蝎10g、桔梗9g、炙甘草4g。水煎服,日1 剂。21剂后自觉皮肤绷紧及气短症状明显减轻,守方加减服6个月,手指皮肤漫肿消失,指端发绀减轻。按:硬皮病在中医学归属为“皮痹”范畴,钱师认为,本病与肺之关系最为密切,“肺主气”,“主一身之表”,肺输精于皮毛,营养肌肤,并有治理、调节作用,与心的机理互相协调,气行则血行,从而使周身血脉流通。“肺之合皮也,其荣毛也”,肺的生理功能正常,则皮肤致密,毫毛光泽,抵御外邪侵袭的能力亦较强;反之,肺气亏虚,宣发卫气和输精于皮毛的生理功能减退,则卫表不固,抵御外邪侵袭的能力就低下,可出现多汗和易感冒,或皮毛憔悴枯槁等现象。肺气虚损,不能推动血液运行,致血失流畅,脉道涩滞,可见肢端发白、发绀,周身皮肤硬化,肤色黯褐,指(趾)端青紫,舌质瘀斑或紫暗,脉细涩等血瘀脉症。故肺虚是导致本病的主要原因。肺虚,无力推动血液运行,失于治节,血失流畅,脉道涩滞乃致血瘀。故提出用补肺清瘀法治疗硬皮病,不仅可以改善微循环,增加血流量,同时可以改善器官组织的缺氧状态,从而达到治疗硬皮病的目的。选方由《永类铃方》之补肺汤化裁而成。以党参、黄芪、当归、山药、五味子、丹参、凌霄花等共成补益肺气、清瘀通络之功效。党参、黄芪为补肺气之要药;山药味甘性平,有平补肺脾肾气之功,与党参、黄芪同用可增加全方补益肺气的作用,并有健脾助运之功;当归、丹参、牡丹皮、凌霄花、桃仁、红花活血化瘀,加之全蝎剔络通经、桂枝温阳通脉,与党参、黄芪、山药等同用,补气并行血,气行则推动血液运行而清瘀,血行通畅则不断给脏腑经络之气提供营气等精微物质,而保持脏腑之气充足调和;五味子补肺敛肺;桔梗属肺经之药,作引经之用。二、养阴润燥用治燥证(干燥综合征)患者女性,55岁,因“口干眼干一年,反复低热四月余”收治入院。患者1年前无明显诱因下出现口干眼干,伴咽干,双目发涩,视物模糊,未予重视及治疗。近4月来,口干眼干加重,伴反复低热、乏力,潮热盗汗,自觉手足心热,双下肢酸痛时作,以两膝关节疼痛明显,偶有头晕,纳寐可,小便正常,大便干燥,2-3日一行,舌红乏津有裂纹无苔,脉细弱稍数。查:抗SSA抗体(+),抗核抗体定量>500U/mL,眼科检查:符合干眼症。西医诊断:干燥综合征,中医辨病辨证为燥证之阴虚内燥证。治以养阴生津、清热润燥,选本院自制“津血源”颗粒口服,一月后,患者口干眼干症状基本消失。按:中医学称干燥综合征为“燥证”,西医常选用必嗽平以促进唾液腺分泌,我院自制“津血源”选方依《杂病源流犀浊》玉泉丸,《医学衷中参西录》玉液汤化裁而成,方中由生地黄、南沙参、麦冬、鹿衔草、赤芍、乌梅、水牛角、土茯苓、蕲蛇、威灵仙等共成滋阴生津、解毒清燥之功效。钱师认为,阴虚燥热乃为干燥综合征之主要病理,故滋阴药当属改善病理的首要药物,通过滋阴改善体内阴阳失衡之关键,增加体内物质之基础、津液的来源,以此改善口鼻眼腺体的分泌,提高机体的抗病能力;因于阴虚、燥热内生,因燥生热生火、热火内聚,致使临床表现多样化,如目赤、口角溃烂、发热等,故以水牛角、赤芍、土茯苓清热凉血解毒,促使内毒素的排泄,保持腺体的通畅,避免内毒素重复吸收加重内脏的受损;蕲蛇、威灵仙、鹿衔草善祛风除湿、搜剔风毒、通络止痛。中医学素有津液不得濡润,因虚生燥,因燥生滞、生瘀之说,故滋阴生津的同时,亦应注重化滞、散瘀,而本病早期往往以阴虚为主,但晚期往往多以虚实夹杂,故逐瘀也当引起重视,以利标本同治;威灵仙善走十二经络,故搜邪之功面广力专,与鹿衔草共成除湿通络之功用。
风湿性多肌痛多发生于老年人,以近端肌群(肩胛带肌、骨盆带肌)和颈肌疼痛及僵硬为主要特征,伴血沉显著增快和非特异性全身症状。本病病因不明,西医多以小剂量激素治疗本病。本病属中医之“痹证”“肌痹”范畴。南